Reforma de la Salud en el Perú – 2014 (página 2)

-Se ofrecen una variedad de planes, unos 50.

-Entre Octubre 2013 y Marzo 2014 se realizarán
mercados de seguros médicos.

Se espera que la sociedad pueda encontrar soluciones a
un problema social que es parte de su extraordinario
crecimiento.

En el siguiente capítulo, revisaremos los avances
de la Medicina Comunitaria en los Estados
Unidos.

CAPÍTULO VI

Medicina comunitaria
en los Estados Unidos

La desolación causada por enfermedades
crónicas y agudas afecta con frecuencia a las poblaciones
económicamente vulnerables, aquellas que presentan
desigualdades en salud.

Para que la sociedad controle mejor su gasto en salud y
mejore la salud y calidad de vida de los miembros más
indefensos, debemos entender mejor causa y prevención de
la enfermedad.

La Medicina Comunitaria existe en la intersección
de la Medicina Clínica, la Salud
Pública y la Sociología. Esta
última contribuye a formar la Organización
Comunitaria, sin la cual las dos primeras no pueden crear salud.
La salud, pues, es interpretada como un resultado social gracias
a la combinación de la ciencia clínica, la
responsabilidad colectiva y una acción social
informada.

Es importante el rol de la Medicina Familiar, que
interpreta la enfermedad como un todo biológico,
psicológico y social. Esta especialidad está
históricamente relacionada con la reforma
social.

Hace tres décadas Kurt Deutschle
desarrolló un modelo para mejorar la salud de la
comunidad. El modelo consiste en una escuela médica con
tres tipos de profesores: ciencias básicas (estudios
avanzados de la enfermedad), investigación clínica
(tratamiento de individuos) y medicina comunitaria (integrar
estos conocimientos a la población). Esto llevaría
a liderazgos para promover la salud, basada en la
comunidad.25

Los conceptos arriba descritos pertenecen al Profesor
Mark DeHaven, PhD, quien ha venido sosteniendo la importancia de
la Medicina Comunitaria como ciencia aplicable en un país
tan avanzado en salud como los Estados Unidos. Por muchos
años ha sido miembro de la Facultad de la Universidad de
Texas en Dallas, habiendo desarrollado programas piloto en
México. En 2007 visitó Perú y dictó
conferencias. En la actualidad es profesor de Public Health
Sciences en la Universidad de North Carolina,
Charlotte.

Enterado de nuestros esfuerzos por difundir la Medicina
Comunitaria en el Perú, nos ofreció su valioso
concurso para desarrollar programas pilotos en nuestras
comunidades más alejadas.

CAPÍTULO VII

La salud en el
Perú y el desarrollo de la brecha
científica

Apuntes históricos: Primera mitad del siglo
XX

Luego de la guerra con Chile, el Perú se
recuperaba lentamente en lo social y lo político. El
período 1900-1930 corresponde a una sucesión de
gobiernos civiles dedicados a la re-organización de la
administración pública en un país con 3
millones de habitantes y donde la salubridad aún estaba
por establecerse. La educación médica contaba con
una reorganizada Facultad de Medicina con solo 165 alumnos hacia
1902.26 Por esta época destaca la labor de Ernesto
Odriozola Benavides. Graduado en la Facultad de Medicina en 1883,
viajó al año siguiente a Francia a seguir estudios
de postgrado hasta 1888, en que se graduó como doctor en
la Universidad de la Sorbona, en París y en junio de ese
año regresó a la patria, iniciando una brillante y
muy reconocida carrera docente en la facultad, llegando incluso
al decanato, al igual que su padre lo había logrado
años antes. Los cuatro años de entrenamiento en el
exterior del doctor Odriozola es uno de los períodos
más extensos que los médicos peruanos alcanzaban
por esos tiempos. Al igual que lo experimentado por
médicos norteamericanos de la época, estos
aprendizajes en países desarrollados brindaban
exponenciales retornos a las medicinas nativas. El doctor
Odriozola regresó al Perú para brindar con
cariño, abnegación y eficiencia todo el
conocimiento y experiencia obtenidos por la maravillosa
oportunidad de salir. Nunca fue mezquino en compartir su ciencia
y sus alumnos y colegas han dado fe de tales virtudes en
incontables oportunidades. Su actividad científica y
profesional lo llevó a publicar 250 trabajos
especializados, uno de sus más famosos aquel sobre "La
maladie de Carrión".27

La Unión Médica Franco-Peruana se crea el
23 de enero de 1945, por un grupo de médicos peruanos que
se habían educado en Francia en la década anterior,
antes de que se desatase la Segunda Guerra Mundial. Ellos se
denominaban miembros de "la segunda hornada" pues la "primera"
consistió en otro grupo de peruanos que viajaron a Francia
desde 1856 –cuando Cayetano Heredia asumió el
Decanato y envió a sus mejores alumnos, Bambarén,
Ulloa, Macedo y Rosas– hasta años más tarde en que
viajaron Odriozola, Escomel, Villarán y Monge. Todos los
nombrados y otros más regresaron al Perú para
contribuir al progreso de la educación médica y
para establecer prácticas profesionales modernas y
exitosas.28

Por otro lado, la influencia de la joven pero pujante
medicina norteamericana se comenzó a sentir luego de la
Primera Guerra Mundial. En la década de los años 20
se producen las primeras visitas de médicos peruanos a los
Estados Unidos mediante becas otorgadas por las Fundaciones
Rockefeller y Kellog.26 Sin embargo, cabe destacar que el Dr.
Alberto Hurtado, luego de recibirse bachiller en ciencias
naturales por la UNMSM en 1920, logró sus estudios de
medicina en la prestigiosa Universidad de Harvard de Boston,
Massachussets entre 1920 y 1924. Siguió luego un
año de residentado de medicina en el Boston City Hospital
y al año siguiente volvió al Perú.
Interesado en la medicina de altura, se desempeñó
como Fellow de la Fundación Rockefeller en el laboratorio
de respiración y circulación y fue instructor de
medicina en el Strong Memorial Hospital de la Universidad de
Rochester, Nueva York, entre 1931 y 1934. Su ilustre carrera es
harto conocida, así como su prolífica labor docente
y científica; su decanato en la UNMSM fue
interrumpido por los sucesos de 1961, cuando pasó como
decano de la recién fundada Universidad Cayetano
Heredia.29

Hacia 1919, trabajaban en el país unos 545
médicos. 35% de ellos tenían menos de 10
años de egresados de la Facultad, que tenía
inscritos unos 330 alumnos. Desafortunadamente, con la
crónica problemática socio-económica de una
república joven como la nuestra, un manifiesto de reforma
universitaria en Córdoba, Argentina, prendió en
nuestra juventud idealista, testigo de las desigualdades sociales
de la época y el elitismo de algunos médicos
prominentes y pretendieron actuar "en bienestar de la
población peruana", proponiendo reformar las viejas
estructuras y participar activamente en el gobierno de la
universidad.26

Mientras en los Estados Unidos, prominentes
médicos motivados por mejorar los niveles de
atención a la colectividad, decidieron crear los
directorios de especialistas para obtener indicadores
específicos de excelencia profesional, en el Perú
se tomó el camino de la organización gremial y la
gestión estudiantil para compartir el cogobierno de la
única escuela de medicina. Por otro lado, la inestabilidad
política peruana de la segunda y tercera décadas
del siglo XX entorpeció el progreso médico, a pesar
de contar con eminentes profesionales y educadores que lograron
crear las Oficinas Departamentales de Salubridad (1922), el
Instituto Nacional del Niño (1925) y el Ministerio de
Salud Pública, Trabajo y Previsión Social
(1935).31

Es preciso mencionar aquí el rol de la medicina
preventiva para destacar sus avances y el digno ejemplo
dispensado por sus exponentes en el siglo pasado. Las sucesivas
pestes que el país tuvo que soportar originaron la
creación en 1903 de la Dirección de Salubridad en
el Ministerio de Fomento. Ya en mayo de 1916 se había
establecido la cátedra de clínica de las
enfermedades infecciosas, tropicales y parasitarias y en 1919, la
comisión de la fiebre amarilla de la Fundación
Rockefeller vino al Perú a estudiar la enfermedad. Se
pasó, pues, de la era bacteriológica a la de la
salud pública. Para ello, el gobierno contrató
médicos e ingenieros sanitarios estadounidenses, los
cuales empezaron a trabajar en la Dirección de Salubridad,
poniéndose en práctica nuevas normas y
técnicas de salubridad y saneamiento básico. Por
ese tiempo, el gobierno había decretado la pérdida
de la autonomía municipal, la transferencia de las rentas
de los predios urbanos al gobierno nacional y la
designación a dedo de los miembros de las municipalidades
por el poder ejecutivo, en vez de su elección popular. En
vista de la situación, el gobierno se vio en la necesidad
de recurrir a la cooperación internacional para llevar a
cabo el saneamiento de la población. Se instalaron agua
potable y alcantarillado en las 23 ciudades más
importantes del país y se creó la Superintendencia
del Servicio de agua potable en Lima. Pero, además, en ese
mismo año de 1919, el Dr. Henry Hanson, miembro de la
División de Salubridad Internacional de la
Fundación Rockefeller, fue nombrado como director de
salubridad pública en el Perú y a los dos
años, fue reemplazado por otro médico
norteamericano, el doctor William D. Brighton, consejero
técnico de la Fundación en el Perú. En 1922,
dicha fundación financió el 50% del costo de la
campaña contra la fiebre amarilla que asolaba
especialmente a Paita. El médico psiquiatra
Sebastián Lorente reemplazó al Dr. Brighton hasta
1930. Durante toda esa época, la Fundación
Rockefeller tuvo una efectiva labor contra las epidemias de
viruela, peste y fiebre amarilla, destacando la figura de nuestro
distinguido epidemiólogo Dr. Enrique Villalobos.
Igualmente, se trató de proyectar los servicios de salud a
todo el país con la creación de las oficinas
sanitarias departamentales. Asimismo, es importante destacar la
creación en 1927 del Instituto de Medicina Social de la
facultad de medicina de la UNMSM, bajo la dirección del
Dr. Carlos Enrique Paz Soldán, prolífico orador y
maestro universitario y un verdadero propulsor de la salud
pública peruana, quien años después dio
origen al curso de ingeniería sanitaria, que luego se
convirtió en la Facultad de Ingeniería Sanitaria y
Ciencias del Ambiente de la Escuela de
Ingeniería.

En 1935 se estableció el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social. Trabajaba allí un
joven médico que, con la ayuda de la Fundación
Rockefeller, pasó a organizar el servicio sanitario
departamental de Ica, el cual se convirtió en un servicio
de salud moderno, con un programa bien concebido, teniendo
presente las necesidades y características de la
población beneficiaria y contando con un personal bien
entrenado y supervisado, con mística de servicio y trabajo
a tiempo completo. En 1947, el Dr. Alfredo Lynch Cordero
regresó al Ministerio como director de los servicios
técnicos normativos, estableciendo la
especialización en salud pública de los
funcionarios del ministerio y logrando el mejor aprovechamiento
de la cooperación técnica internacional, lo que
favoreció la intensificación de acciones
prioritarias de salud, como el control de las enfermedades
transmisibles, la salud materno-infantil, el saneamiento
ambiental y la educación de la comunidad. En 1960, Lynch
pasó a ser Director General de Salud, cargo equivalente a
vice-ministro, que le permitió continuar prodigando
importantes contribuciones al país, entre ellas el
programa de saneamiento rural, con la contribución del
Banco Interamericano de Desarrollo. Asimismo, creó el
Servicio Fluvial del Amazonas, dotó de agua potable y
sistemas de letrinización a numerosas comunidades del agro
y contribuyó a formar la escuela de salud pública,
de nivel superior universitario, alma mater de destacados
sanitaristas nacionales.30

Como se aprecia, la medicina norteamericana
facilitó oportunidades a médicos peruanos en salud
pública y éstos, se convirtieron en pioneros y
maestros, realizando importantes avances a pesar de los escollos
tradicionales, políticos y socio-económicos. La
ideología flexeriana funcionó donde y cuando
debía funcionar. Tal vez solo tendría que ser
rescatada para tratar la problemática que nuestras
escuelas médicas han incurrido recientemente y que nuestro
recuento histórico pronto tocará.

Retomemos la historia de la educación
médica en el Perú que dejamos en los convulsionados
años de la década del 30. Los gobiernos se
constituían por caudillos improvisados e inmaduros para
gobernar un país, plagados de apetitos insaciables de
poder, mientras que la juventud estudiantil se ocupaba de las
reivindicaciones sociales y empezaban a abrazar organizaciones
políticas de corte fascista, culpando de todo a los
"opresores imperialistas". ¡Cómo no se iba a
entorpecer el progreso científico en medio del
caos!

El doctor Constantino Carvallo, Ministro de Salud en
1946, al discutir sobre el número de médicos que
necesitaba el Perú, afirmaba que se requería un
médico por cada 1,000 habitantes, es decir, un total de
7,000 médicos, en lugar de los 1,500 que teníamos.
Pero, además, tuvo la visión de promover la
creación de escuelas de medicina en provincias, con el fin
de capacitar los médicos que el país necesitaba,
los médicos sanitarios. Esta idea es, sin embargo,
debatible, toda vez que ya Paz Soldán había
contribuido a la aparición de la Ingeniería
Sanitaria en el país. Poco se hablaba en esos tiempos del
rol fundamental de los recursos humanos paramédicos, tales
como las enfermeras y auxiliares, obstetrices y otros
técnicos (radiológicos, de laboratorio), sin cuyo
valioso concurso no se concibe una adecuada política de
salud. Al menos se podía apreciar los avances de la
medicina preventiva, comentados líneas
arriba.32

Mientras tanto, se sucedían gobiernos civiles y
militares, se daban leyes que reemplazaban a las anteriores y se
ingresa a la seguridad social, mediante el Seguro Obrero (1936) y
el del Empleado (1948). El auge que cobró la materia prima
para la reconstrucción de Europa luego de la Segunda
Guerra Mundial, permitió al gobierno la
modernización de los vetustos hospitales del país y
un considerable aumento del número de camas. Asimismo, se
crearon nuevos centros de salud y puestos sanitarios, con los que
se incrementaron notablemente los puestos de trabajo para el
sector público. En 1945, 1400 médicos egresados de
la única Facultad de Medicina comienzan a ser
insuficientes para las necesidades del país.33

Resurgimiento de estudios de post grado en el
exterior.

Recién a principios de la década del 50,
Lima asiste a la celebración de congresos nacionales y
extranjeros, donde se discutía la necesidad de incluir la
medicina preventiva y la medicina social en el currículo
de la Facultad de Medicina, pero desafortunadamente ello nunca se
llevó a cabo en forma satisfactoria. Marchas y
contramarchas, representadas por la dación y la
abolición de la ley universitaria, impidieron el progreso
y la brecha comenzó a crecer. Sin embargo, a pesar de la
crisis, médicos peruanos salían a entrenarse al
exterior, principalmente en los Estados Unidos, haciendo uso de
becas internacionales y regresando luego a ocupar posiciones en
la cátedra.

En la década del 60, las becas escasearon pero ya
en 1956 se había creado el ECFMG (Educational Council for
Foreign Medical Graduates o Concejo Educacional para Graduados
Médicos Extranjeros), por el cual, previo exigente examen
de conocimientos médicos y del idioma inglés, los
Estados Unidos regularizaron el entrenamiento de postgrado para
médicos educados en el extranjero. En Lima, estos
exámenes se tomaban anualmente en el local del Instituto
Cultural Peruano-Norteamericano. Los aprobados, enviaban
solicitudes a hospitales americanos, para ocupar plazas de
internado, al final del cual podían intentar el ingreso a
una de las varias residencias médicas. Los médicos
así contratados, recibían un estipendio para su
manutención y vivienda durante estadías que
frecuentemente se prolongaban por 3 a 7 años.34-35 Como
esta situación los autorizaba a tomar el examen de
licenciatura, la mayoría que lo aprobaba optaba por
quedarse a vivir en el país del norte. Naturalmente, todos
ellos se sometían exitosamente a los exámenes de
los directorios de especialistas, debido a la excelente
preparación académica recibida. Con todo, unos
pocos -el autor incluido- decidimos volver a la patria, asumiendo
experiencias como la relatada en la
Introducción.

El fenómeno de la proliferación
universitaria

La migración masiva del campo a la ciudad en la
década del 50 fue un fenómeno social,
político y económico que determinó cambios
profundos en el Perú. La masa estudiantil demandaba
mejores oportunidades y luchaban por ganar un sitio en la
universidad. El gobierno una vez más intenta una reforma
universitaria y pasa una ley en abril de 1960, que
propició la creación indiscriminada de
instituciones universitarias. Las 9 universidades que funcionaban
en 1958 pasaron a sumar 34 una década después. El
número de alumnos universitarios creció de 30,102
en 1960 a 107,228 en 1970. En cuanto a escuelas de medicina, en
1958 se crearon las de Trujillo y Arequipa y en 1961, la de Ica.
Ese año, la Facultad de San Fernando entró en
crisis cuando un grueso número de docentes renunció
como respuesta al advenimiento del tercio estudiantil y "otras
conquistas". La división dio lugar al nacimiento de la
Universidad Cayetano Heredia. Con la creación de la de
Cajamarca (1963) y la "Federico Villarreal" en Lima (1966), se
completaban siete escuelas médicas en el
país.31

En 1964 se constituyó la Asociación
Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), institución
que actuaba como un organismo asesor y coordinador con el
Ministerio de Salud. Sus miembros incluían a los decanos
de las escuelas médicas y al director de la Escuela de
Salud Pública. El Dr. Alberto Guzmán Barrón
fue su primer presidente. Una de sus actividades consistió
en elaborar requerimientos mínimos para el establecimiento
de escuelas de medicina. La calidad de la formación
médica se convirtió en una nueva
preocupación para el Ministerio de Salud que, hasta
entonces, solo se había interesado en promover más
médicos y su mejor distribución en el país.
El Dr. Jorge Campos Rey de Castro, en 1967, hizo un llamado a
reorientar la enseñanza médica hacia una medicina
integral, con el fin de promover el desarrollo de la
comunidad.31

Nueva dictadura y la aparición de crisis
institucionales.

El 3 de octubre de 1968, las fuerzas armadas lideradas
por el general Juan Velasco, derrocaron al presidente
constitucional Fernando Belaúnde e iniciaron uno de los
gobiernos más nefastos en la historia del Perú. La
dictadura continuó a pesar del reemplazo de Velasco por el
general Morales en 1975 y duró hasta 1980, cuando
Belaúnde asumió su segundo gobierno
democrático. Sería inútil estudiar los
fallidos intentos de la dictadura por mejorar la educación
médica pero el balance negativo, especialmente
económico, significó ahondar la pobreza y
retroceder lastimosamente como nación. Desde luego, el
presupuesto de salud disminuyó ostensiblemente y la
educación médica se manejó con buenas
intenciones pero en medio de improvisaciones y mediocridad. La
infraestructura física hospitalaria decreció
notablemente, los médicos continuaban mal pagados y
había una gran concentración de estudiantes de
medicina en la capital. Esto dio lugar a ordenar en 1972 que
jóvenes estudiantes fueran a hacer un servicio civil a
provincias antes de poder graduarse, es decir se inventó
la función de "recursos humanos no convencionales". Este
abuso se modificó en 1982 con el llamado SERUMS (Servicio
Rural y Urbano Marginal de Salud), ahora para médicos
graduados, condición previa para que el joven pueda optar
por un entrenamiento de postgrado. Todo esto ocurría a
pesar del esfuerzo pionero y admirable de los médicos
especialistas en salud pública.

La disfuncional proliferación de escuelas de
medicina.

La segunda mitad del siglo XX es testigo de numerosos
intentos o discusiones tendientes a mejorar la atención de
la salud, ya no solo en el plano reparativo o asistencial, sino
también en lo concerniente a la salud pública o
preventiva. El crecimiento de la oferta educativa ahora se
extendía a varios centros en otras ciudades del
país. Las instituciones responsables por la
educación médica no se preocuparon en apreciar o
difundir los eventos que explicaban el progreso científico
y organizativo de la medicina en otras latitudes. Por ello es que
los médicos nos graduábamos con la
presentación de una tesis de grado, sin examen
nacional. El examen de licenciatura médica no era
conveniente difundir. La falaz argumentación de que la
realidad nacional no se condice con otros países es la
eterna excusa para mantener un status quo obsoleto, mediocre y
pusilánime. El argumento es engañoso porque es
verdad que nuestra realidad es subdesarrollada, pero el mundo
globalizado está lleno de buenos ejemplos para optar por
el progreso. Los peruanos no se merecían nada menos. La
licencia aún se obtiene, como antaño, previo
registro en el Colegio Médico. Los graduados ingresaban a
un hospital para sus labores asistenciales y su experiencia se
enriquecía si accedían a servicios liderados por
los mejores médicos. El día se completaba con horas
vespertinas en la consulta privada.

La operación de siete facultades de medicina al
final de 1980, disminuyó, en general, el nivel de
exigencia académica y agravó un problema ya
existente: la escasez de profesores calificados para satisfacer
los requerimientos de una educación médica de
calidad. El número de matriculados en escuelas de medicina
casi se había triplicado en los últimos 12
años: de 3,500 alumnos en 1968 a 10,228 en 1980. Ese
año se titularon 836 nuevos médicos.31

Sin embargo, en la década del 80 se crean 7
nuevas escuelas médicas y 10 más en la
década del 90, llegando a 28 las que funcionaban hacia el
final del siglo.

En 1997 las facultades de medicina totalizaban 14,711
alumnos. Ese año se colegiaron 1,401 nuevos
médicos, 20% provenientes de una universidad
pública y 15% de una particular, ambas en Lima. Hacia 1998
existían 30,529 médicos colegiados, lo que arrojaba
la cifra de un médico por cada 813 habitantes en todo el
país. Es increíble que existan opiniones
complacientes acerca de esta relación, pues todos saben
que 2/3 de los médicos practican en Lima y Callao (25
médicos/10000 habitantes) y la distribución de
galenos por el resto del país es completamente irregular
(por ejemplo, 2 médicos/10000 habitantes en el
Departamento de San Martín). ¿De qué vale
sobre-producir médicos para la capital si el abandono de
las provincias alejadas del país no favorece el
establecimiento de profesionales en esas regiones? Es claro que
las autoridades eludieron sus responsabilidades o ellas les
quedaron demasiado grandes por desinformación o
improvisación.

Revisemos primero el sustento legal existente que
jugó un rol importante en la creación de las
numerosas escuelas de medicina:

• a) Ley 23733, promulgada por el presidente
  constitucional Fernando Belaúnde en 1983, que otorga a
  las universidades autonomía académica,
  económica y administrativa, por lo que podían
  crear facultades de acuerdo a sus características y
  necesidades. ¿Por qué las autoridades
  universitarias permitieron la creación de nuevas
  facultades de medicina? La historia no tiene aún una
  clara respuesta. Ciertamente no puede haberse debido a la
  existencia de estudios de fuerza laboral, pues hasta hoy no
  han aparecido. Siete a ocho escuelas se originaron con esta
  ley.

• b) Ley 26439, promulgada por el gobierno
  autocrático de Alberto Fujimori en 1995, por el cual
  se formó el CONAFU (Consejo Nacional para la
  Autorización de Funcionamiento de Universidades),
  institución con poderes típicos de un
  país subdesarrollado, "creado por ley como modalidad
  para las universidades privadas, que inició la hasta
  ahora ininterrumpida creación de instituciones
  carentes de lo elemental", según expuesto por un
  eminente ex rector universitario.36

Hace un siglo, concluía Flexner: "En los
últimos veinte y cinco años ha habido una enorme
sobre-producción de practicantes médicos mal
educados y pobremente entrenados. Esto ha ocurrido sin tomar en
cuenta la salud o los intereses del público. La
sobre-producción de hombres pobremente preparados es
principalmente debido a la existencia de un gran número de
escuelas comerciales, sostenidas en muchos casos por
métodos propagandísticos, por los que una masa de
jóvenes mal preparados son rescatados de ocupaciones
industriales para estudiar medicina."

La ausencia de estudios de fuerza
laboral.

Mucho se ha escrito acerca de esta irresponsable
proliferación de escuelas de medicina en el país,
pero la razón principal, sin lugar a dudas, ha sido la
ausencia de estudios de recursos humanos, lo cual nos invita a
discutir este punto.

El doctor Pedro Brito y colaboradores, especialistas del
Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la
Organización Panamericana de Salud, publicaron en el 2002
un exhaustivo estudio sobre la planificación de los
recursos humanos y reformas del sector salud, reconociendo su
escasa vigencia en América Latina en la década
precedente y afirmando que "es la hora de un cambio radical en
los modelos y prácticas de la gestión de recursos
humanos para el tiempo que asegure objetivos de calidad,
productividad y objetividad de la atención y asegure
también buenas condiciones y trabajos decentes". En el
documento se afirma el escaso interés por recursos humanos
dentro de propuestas de reformas de salud. Por varios
años, el estado se abstuvo de intervenir
estratégicamente en el tema de los recursos humanos.
Tradicionalmente, la planificación de recursos humanos ha
sido entendida como lograr un balance entre oferta y demanda de
personal en los sistemas de salud. El proceso actual implica un
momento analítico, seguido por otro de formulación
e implementación de un plan de acción que
continúa con la evaluación y monitoreo de los
cambios en el entorno educacional y laboral, para realizar los
ajustes que fueran necesarios.

Entre los obstáculos para lograr la
planificación de la fuerza laboral, tenemos a:

• 1. Los políticos, que no quieren perder
  el rédito de abrir escuelas médicas, sin pensar
  en las necesidades, calidad ni situación de los
  mercados de trabajo.

• 2. La sociedad, que no quiere perder
  oportunidades de educarse en carreras
  privilegiadas.

• 3. Las autoridades universitarias, que se
  resisten a la disminución de la matrícula por
  riesgo a su supervivencia, a pesar de no tener condiciones
  adecuadas para la formación masiva.

Se puede afirmar que en los últimos años
muy pocos (o ninguno) de los países de América
Latina han emprendido un proceso de planificación de sus
recursos humanos, a pesar que los procesos generados de reforma
de la salud animaban o exigían un esfuerzo de ese
tipo.

Según el Departamento de Salud del Reino Unido,
la planificación de recursos humanos asegura que haya
suficiente personal disponible con las competencias adecuadas
para entregar una atención de salud de buena calidad a la
población; esto implica su participación en
educación médica, tanto pre como postgrado,
afirmando que "si es menos de lo que hay, se crea, o si no, se
disminuye".37

En el Perú, el Instituto de Desarrollo de
Recursos Humanos se creó el año 2004, con la
cooperación técnica de la Organización
Panamericana de Salud. En una reciente publicación, el
Instituto denuncia que la demanda de servicios de salud ha sido
excesivamente cubierta por la actual oferta educativa de salud.
Empero, al haber aumentado la demanda educativa de jóvenes
que desean seguir estudios de medicina, las universidades han
incrementado el número de vacantes, con la consiguiente
explosión de graduados que no pueden acceder a puestos de
trabajo, convirtiéndose entonces en los llamados
"egresados emigrantes", como elocuentemente demostró el
reporte de la Dirección de Migraciones del Ministerio del
Interior que, en la década 1994-2004,
registró un promedio anual de 1,251 médicos
peruanos emigrantes definitivos. La brecha, pues, siguió
en aumento.

Con respecto a las especialidades y postgrados, la
publicación del Instituto de Desarrollo de Recursos
Humanos, afirma que "mientras algunas han preservado su calidad,
otras han multiplicado indiscriminadamente su oferta, sin
sustento docente ni auto exigencia de calidad, con lo que se ha
desvirtuado el legítimo interés en el sector por
ponerse al día. Esto ocurre con muchas especializaciones,
maestrías e incluso doctorados, sin
respaldo".38

El neoliberalismo en la industria de la
educación.

En una discusión sobre neoliberalismo y su
incursión en la industria de la educación, Roger
Guerra García afirma que "la proliferación de las
maestrías que se ofrecen en el Perú y en Lima en
particular se debe a la exigencia de los centros de trabajo hacia
sus postulantes. También se debe a la fuente de recursos
que constituyen los derechos académicos que se pagan en
las universidades, tanto públicas como privadas. El
número de matriculados en el postgrado ya es igual al
pregrado y la selección de los postulantes a las
maestrías es mínima, con excepciones. Comentario
aparte merece la calidad de los estudios de maestrías y
doctorados que, en opinión de varios, es muy modesta y
difícilmente aprobarían requisitos mínimos
de evaluación; así, en una experiencia del primer
semestre del 2001 en CONCYTEC, compartida con los doctores
César Carranza y Víctor Benavides, verificamos el
modestísimo nivel de las maestrías y doctorados en
Salud Pública e Ingenierías que ofrece una
universidad de la capital, y que se limita a clases durante los
fines de semana, con calificaciones académicas
mínimas de quienes las ofrecían y también de
quienes las siguen, y ninguna actividad de
investigación".

Y continúa el profesor Guerra García,
"como natural resultado del neoliberalismo y su incursión
en la educación y la salud como servicios susceptibles de
lucro, en los últimos años, en el Perú, se
observa un intenso "mercadeo" de las maestrías y
aún de los doctorados. Esto se realiza en variada forma,
siendo los avisos en diarios el más frecuente; así,
en días domingo, varias páginas están
dedicadas a avisos de maestrías de universidades
capitalinas, algunas de las cuales se anuncian como vinculadas a
universidades del exterior (que en casos se ha verificado no
tienen vínculo académico con las anunciantes; la
Asamblea Nacional de Rectores debería verificar la
autenticidad de tales anuncios que, por decir lo menos, inducen a
error en los interesados). En otros casos son las escuelas de
negocios que ofrecen maestrías en salud, pese a no contar
con profesores con los grados respectivos, ni la experiencia
necesaria; el procedimiento es sencillo: se copia un programa
pre-existente, se contrata a algunos profesores peruanos y se
adorna el plan con uno o dos extranjeros, que ofrecen
conferencias durante una semana. Esto no es serio, pero
además tiene riesgo, pues tales maestrías son
tomadas en cuenta por los ministerios, ONG"s y países
colaboradores para seleccionar a quienes llevarán adelante
el diseño e implementación de programas de salud de
variada naturaleza, desde estudios sobre medicamentos hasta redes
de atención. Es probable que el fracaso de varios
programas se explique por la falta de experiencia de
profesionales que incursionan en el campo de la salud con las
maestrías obtenidas por instituciones que las
improvisaron. Lo descrito revela una preocupante
disminución de la calidad del postgrado en las
universidades peruanas".39

Intento de acreditación de las escuelas de
medicina.

Ante la inmensidad del problema creado por la
proliferación de escuelas médicas, recién en
1999, la Asociación Peruana de Escuelas de Medicina
(ASPEFAM) creó la Comisión para la
Acreditación de Escuelas de Medicina (CAFME), contando con
los auspicios del Ministerio de Salud, las universidades San
Marcos y Cayetano Heredia y la Academia Nacional de Medicina. El
Congreso promulgó la ley 27154 y adscribió el CAFME
al Ministerio de Salud. Los fundadores de este proceso tomaron el
Informe Flexner como referente orgánico y revisaron los
postulados del LCME, así como otras experiencias
internacionales. El reglamento de la ley solo se promulgó
17 meses después, el 27 de diciembre de 2000.40 En enero
de 2002, una resolución ministerial finalmente aprueba el
manual de procedimientos del CAFME para comenzar a evaluar las 28
escuelas que por entonces funcionaban. Hacia mayo 2007, 25
escuelas habían logrado su acreditación por 5
años, 2 cumplían con los indicadores de acuerdo con
los años académicos 2004 y 2005 (alumnos aún
no graduados) y solo una había recibido suspensión
de campos clínicos.41 En otras palabras, los
parámetros aplicados en las escuelas evaluadas, a
diferencia notable con el Informe Flexner, prácticamente
no había encontrado deficiencias como para cuestionar el
funcionamiento del excesivo número de facultades de
medicina peruanas. Semejante balance permite cuestionar
severamente la metodología empleada

Según el doctor Jorge Berríos, "se hace
indispensable contar con el inventario actualizado de la realidad
de las facultades de medicina que funcionan en el país
para conocer su exacta capacidad de docencia,
investigación y servicio, así como su estructura
física y equipos, pues además de aulas deben contar
con laboratorios de ciencias básicas, sedes hospitalarias
adecuadas y otros servicios como biblioteca actualizada, red de
informática, personal docente idóneo, personal
administrativo y servicios necesarios. En el Perú son
pocas las instituciones que cuentan con la infraestructura
física y los equipos indispensables para el trabajo de una
facultad de medicina y es conocida la poca disponibilidad de
profesores de ciencias básicas y de muchas especialidades
médicas, lo cual se ha querido suplir recurriendo en
algunos casos a la utilización de profesores itinerantes
que resultan meros informadores, pero jamás verdaderos
educadores médicos, como esta profesión
exige".

Y con gran exactitud, opina que "por la naturaleza de
los estudios y la índole de sus funciones, la sociedad
debe exigir que sus profesionales de la salud sean formados en
Facultades que ofrezcan las garantías necesarias para
asegurar su preparación idónea". Además, "se
hace absolutamente necesario la dación de una nueva ley
que corrija las actuales deficiencias de una mal entendida
autonomía universitaria y permita regular la
creación y funcionamiento de las facultades de medicina.
Se hace imprescindible establecer un organismo del más
alto nivel, encargado de garantizar la permanente calidad de la
educación médica".36

Cuando se formó el CAFME, como se dijo,
funcionaban 28 escuelas médicas en el país y
existían otras 10 en pleno proceso de gestación.
Años después, los directivos del CAFME consideraban
que uno de sus logros era haber detenido el proceso de
proliferación de escuelas médicas. Sin embargo, a
mediados del 2013 ya existen 34 escuelas. Es claro que la
metodología del CAFME simplemente no ha dado resultados,
pues seguimos con demasiadas escuelas médicas, a juzgar
por cifras que comparan el número de facultades de
medicina con la población general. Así, en el
Perú de 1981, había 7 escuelas para una
población de 17"800,000, ó 2"500,000 habitantes por
escuela médica.42 Esta relación era similar a la
que actualmente se observa en los Estados Unidos, que cuenta con
312.8 millones de habitantes y 130 escuelas médicas
(2"400,000 por facultad).9 Sin embargo, en el Perú actual,
tenemos 30'000,000 habitantes y 34 escuelas médicas
(882,353 por facultad). Estas cifras sugieren que,
proporcionalmente, tenemos un número de escuelas
médicas casi tres veces mayor que en los Estados Unidos.
En una conferencia en noviembre 2005, José Narro, decano
de la Universidad Nacional Autónoma de Méjico,
relataba que su país tenía 80 escuelas
médicas para una población de 106 millones
(1"325,000 por facultad), que tienen un médico por cada
480 habitantes y que, como consecuencia del también
irresponsable sistema que allá se sigue, el año
2005 postularon 22,000 médicos a programas de postgrado,
quedando fuera 17,880.43 Finalmente, es necesario destacar que
hasta en 22 países del mediterráneo oriental, donde
funcionan 210 escuelas médicas, se mantiene una
relación de 2"100,000 habitantes por escuela.44

Ahora bien, si las cifras del párrafo precedente
sugieren mantener una facultad de medicina por cada dos millones
de habitantes, lo ideal para los 30 millones de peruanos
serían 15 escuelas de medicina. Y si descontamos nuestro
7% de analfabetismo, la cifra de escuelas sería
14.

Pero hay otro aspecto fundamental en el proceso de
acreditación en Norteamérica que ha sido
completamente ignorado por nuestras instituciones responsables.
Como se ha señalado, la acreditación por el LCME es
imperativa para que los alumnos de las escuelas acreditadas
puedan tomar el examen para obtener licencia médica.10 En
otras palabras, un proceso moderno de acreditación se
completa con un examen nacional para licenciatura médica,
mientras que en el Perú, el alumno sigue como
antaño graduándose con una tesis de bachiller cuya
calidad es cada vez más deficiente y que hasta puede
obtenerse fraudulentamente. La licencia médica se otorga
en el Colegio Médico, sin examen. Cabe preguntarse
aquí si ¿no ha llegado el momento de abolir el
arcaico sistema de las tesis de grado e implementar un examen
para obtener licencia médica en el Perú?
¿Qué mejor forma de evaluar una escuela
médica que tabular el éxito o fracaso de sus
estudiantes? Consideramos que la universidad, por su
vocación de servicio a la comunidad y al país
entero, tiene el deber ineludible de apoyar la formación
de un Directorio encargado de administrar un examen nacional para
obtener licencia médica. Este Directorio podría
tener las funciones del LCME americano o del General Medical
Council inglés. Hay que abrazar la cultura del examen. No
confundamos la auto-evaluación, importante componente para
acreditación de escuelas médicas, como excluyente
de los exámenes de grado, el método evaluativo por
excelencia para juzgar la preparación del graduando
médico en países desarrollados.45

En un reciente documento por la Sociedad Española
de Educación Médica (SEDEM), se estipula que "como
garantía ante la sociedad, es necesario establecer al
final de la carrera una evaluación formal, dotada de
validez académica, de las competencias adquiridas". Y
concluye diciendo que "esta evaluación debería de
ser reconocida por las asociaciones profesionales y por los
programas de postgrado".46

Con respecto a los exámenes de graduados en el
Perú, la Asociación Peruana de Facultades de
Medicina (ASPEFAM) comenzó a tomarlos desde el año
2003 y los ha continuado anualmente, pero los resultados solo son
enviados a los examinados y a sus facultades, para "evaluaciones
internas" que no influyen en el CAFME ni representan examen para
licenciatura, ocultándose el porcentaje de
desaprobados.47

Ejercicio profesional desde 1980.

El 1° de julio de 1969, con la aprobación de
su estatuto y reglamento, entró en funciones el Colegio
Médico del Perú. Casi 5,000 médicos se
colegiaron en los meses siguientes y como primer decano se
eligió al Dr. Jorge De La Flor Valle. Desde entonces y
hasta nuestros días, la colegiatura se convirtió en
la licencia para ejercer la medicina en el
Perú.48

En 1962 y 1963 se crearon las escuelas de graduados en
las facultades de medicina de la Universidad Cayetano Heredia y
San Marcos, respectivamente, para "perfeccionar" a sus graduados.
En 1964 el único programa de residentado bien organizado
era el del Instituto de Enfermedades Neoplásicas, que
funcionaba en Lima. En 1965 se creó el Programa de
Residentado Médico de la Universidad Nacional de Trujillo,
con la finalidad de formar especialistas a la manera de los
hospitales americanos, contando con la participación de la
plana asistencial del Hospital Regional Docente, afiliado a la
universidad.

En 1972, el Colegio Médico decidió, "para
cumplir sus responsabilidades, controlar el ejercicio profesional
de las diferentes especialidades médicas" y así
comenzó a refrendar los certificados de especialistas
otorgados por la universidad16. ¿No pensó en la
creación de directorios de especialistas para asumir la
rectoría de tan importante función? Esto no
podría haber sido una novedad, pues aún por esta
fecha, hacía décadas que los Boards norteamericanos
funcionaban muy bien. He aquí un ejemplo de cómo se
profundiza la brecha científica.

Por entonces, comenzaron a regresar algunos
médicos peruanos entrenados en el extranjero, la
mayoría procedente de los Estados Unidos; sin embargo, en
este país, quedaron cientos de médicos peruanos,
dedicados a la práctica asistencial y docente con singular
éxito, tanto profesional como económico. Estos
colegas peruanos habían incluso formado una
asociación médica, la Peruvian-American Medical
Society (PAMS), uno de cuyos fines consistía en apoyar la
medicina nacional. A mediados de la década del 70 la PAMS
sumaba unos 500 médicos. Los médicos retornantes
regresaron espontáneamente, en su gran mayoría, con
la ilusión de compartir su entrenamiento y experiencia,
dejando atrás comodidades y prestigio profesional. Las
instituciones gubernamentales y docentes fueron mayoritariamente
mezquinas en su recibimiento, a diferencia de otros vecinos
latinoamericanos y esta historia casi nunca ha sido contada, sino
a voz baja y sin tinta. Dejamos constancia que tal historia es
muy vasta y una causa importante en el incremento de la brecha
científica. Mientras los políticos se llenaban
la boca anunciando "la repatriación de talentos", los
concursos amañados campeaban por doquier.

Con los años, la oportunidad de conseguir una
posición para entrenamiento de postgrado en los Estados
Unidos experimentó un cierre gradual progresivo, quedando
tan solo algunas especialidades como las de Medicina Interna y
Medicina Familiar, las cuales hoy aportan un 60% de las plazas.49
Lograr entrenamiento en Cirugía General es hoy
extremadamente difícil, si bien nada es imposible. Los
requisitos para admitir IMG"s (International Medical Graduates)
en los Estados Unidos se han tornado más exigentes y ahora
incluyen el USMLE (United States Medical Licensing Examination)
que consiste de tres partes separadas en el tiempo y que
están diseñados a evaluar el conocimiento, juicio
clínico y dominio del inglés de los postulantes.
Algunos graduados peruanos han optado por perseguir entrenamiento
en países vecinos y ocasionalmente, en España,
Australia y Méjico, pero la información de estos
esfuerzos es imprecisa y poco conocida.

Hacia 1985 ya había 4,813 especialistas
certificados por la universidad peruana. No se tomaba examen por
un ente rector ad hoc, como se estila en países
desarrollados, para distinguir los competentes de los no
competentes y para aprobar programas de entrenamiento.

Desde 1992, el Comité Nacional del Residentado
Médico (CONAREME) rige la enseñanza de postgrado en
el Perú y está formado por delegados de las
universidades, hospitales, Colegio Médico y Ministerio de
Salud, 21 miembros en total. El Conareme tiene sus
orígenes en 1976, cuando se creó el Sistema
Nacional de Residentado Médico (Sinareme) y sucesivos
decretos supremos han regulado la institución. Durante
todo este proceso, se ha tejido un frondoso engranaje con el
Ministerio de Salud, el Colegio Médico, la
Asociación Peruana de Facultades de Medicina, las
Universidades y otras instituciones. El Conareme establece
estándares mínimos que los residentes deben
alcanzar en cada programa. Sin embargo, esta es una tarea harto
complicada, debido a la gran cantidad de programas y residentes
que compiten por experiencia clínica con un ya excesivo
número de médicos asistenciales en los hospitales
del país. Así, el año 2005, las
estadísticas mostraban un total de 2,328 médicos
residentes en 57 sedes docentes, repartidas en 77 especialidades
y sub-especialidades.50 Los proponentes de este complicado
sistema se precian del trabajo realizado y de "no haber copiado
ideas extranjeras".51

Con respecto a los "estándares mínimos"
estructurados por el Conareme, habría que comentar con
más detalle los de la especialidad del autor, la
Cirugía Pediátrica. En primer lugar, tres de los
cuatro programas de entrenamiento existentes tienen una
duración de 3 años, incluyendo un total de 17 meses
en Cirugía Pediátrica, 4 meses en servicios
pediátricos y 10 meses en Cirugía General. En los
Estados Unidos se requieren 7 años, 5 en Cirugía
General y 2 en Cirugía Pediátrica. En cuanto a
nuestros requerimientos mínimos, éstos son
realmente franciscanos, indefendibles a la luz de programas
modernos, que incluyen un mínimo de 200 intervenciones
quirúrgicas pediátricas por año, más
un mínimo de 20 intervenciones mayores por año en
neonatos.52 Esto se cumple en Estados Unidos, Canadá,
Japón, Europa y Australia. ¿Quiénes
estructuraron los estándares mínimos en
Cirugía Pediátrica en nuestro país?
¿Cómo estarán los estándares
mínimos de las otras especialidades? Así es como se
profundiza nuestra brecha científica.

Como ya se mencionó, en los Estados Unidos, cada
especialidad tiene su ente rector, el Directorio de
Especialistas, que está formado por distinguidos
profesores universitarios, con altos cargos en sociedades
científicas y centros hospitalarios. Cada programa de
entrenamiento se desarrolla en un hospital universitario y es
aprobado por el directorio por un período de cinco
años. Finalizado el entrenamiento o residentado, el
certificado de especialista es otorgado a los candidatos que
hayan aprobado un exigente examen escrito y oral, administrado
por el directorio. Cada cinco o diez años, el diplomado
debe tomar su examen de recertificación.53 De este modo se
obtienen los indicadores de capacitación que la
comunidad puede constatar en los consultorios médicos. En
el Perú, en 1998 y siguientes, se instaló el
llamado proceso de re-certificación médica, que
consiste en la presentación de actividades asistenciales
y/o docentes y constancia de asistencia a cursos o congresos.
Colegas designados por el Colegio Médico evalúan
los expedientes y confieren la re-certificación. Pero
además, este proceso es voluntario e incluso muchos
certificados no son recogidos por los interesados. A pesar de
todo, tal metodología es considerada exitosa y hasta se ha
publicado que "en la actualidad, la población re-certifica
a diario valorando la actitud del médico, pues
generalmente decide con quien atenderse". Nada más alejado
de la realidad, como miles de usuarios podrían
atestiguar.54

Creemos, pues, que, a la fecha, hay una ausencia
clamorosa de un ente rector apropiado para el ejercicio de la
medicina. Que el Colegio Médico sea el encargado de
otorgar licencia para ejercer la medicina es ya insostenible en
el Perú moderno. La sociedad requiere tener confianza en
la calidad de los profesionales médicos, especialmente los
que recién se gradúan de las escuelas formadoras.
El certificado de licenciatura obtenido por un independiente
examen nacional es un indicador específico de calidad; las
declaraciones rimbombantes no lo son. Bien decía el Dr.
Jorge Casas, al discutir en 1996 las tendencias actuales de la
educación médica en el Perú: "El volumen de
egresados va en aumento y ello producirá un impacto global
en 10-20 años. La sociedad va a estratificar a los
egresados, el título no será suficiente porque hay
un excedente. La sociedad tomará cartas en el asunto si
las universidades no lo hacen. Nosotros extendemos los
títulos a nombre de la Nación. Somos juez y parte.
La sociedad demandará que se cambie el modelo. La
universidad forma y otra institución debe evaluar si el
profesional es apto".55

SECCIÓN II

CALIDAD DE LA ATENCIÓN
MÉDICA

CAPÍTULO VIII

¿Qué
entendemos por calidad de la atención de
salud?

El Acuerdo Nacional de 2002, convocado por el presidente
Toledo y suscrito por los partidos políticos y las
"fuerzas vivas de la nación", en su Décimo Tercera
Política de Estado, subtitulada Acceso Universal a los
Servicios de Salud y a la Seguridad Social, propone la
capacitación de los recursos humanos para asegurar la
calidad de atención a la población, así como
la promoción de la investigación
científica.56 ¿Cómo se pueden lograr esos
objetivos con un exceso de instituciones docentes deficientemente
acreditadas y por tanto incapaces de preparar adecuadamente a los
recursos humanos involucrados en las acciones de
salud?

Como apreciamos, los políticos son proclives a
palabras grandilocuentes que se escuchan o leen bien pero el
tiempo se encarga de encerrarlas en el olvido. Han trascurrido
doce años y 40% de la población carece de seguro de
salud mientras que el resto recibe con demasiada frecuencia
servicios de dudosa calidad.

En el capítulo precedente sobre Medicina
Comunitaria, es claro que la atención o cuidados de salud,
no solo abarca al nivel micro (pacientes enfermos) sino
también al voluminoso nivel macro (comunidades enteras que
requieren promoción de la salud y prevención de la
enfermedad). Reformar la salud no solo consiste en subir unos
sueldos o mejorar los hospitales. La calidad es mucho más
complicada que los buenos deseos. La calidad no se puede comprar,
hay que aprenderla con grandes esfuerzos y cultivarla como si
fuera una gran industria, para administrarla con eficiencia y
dedicación. Si el trabajador de la salud no entiende esto,
es mejor que cambie de ocupación. Cada uno debe asumir su
responsabilidad con mucha disciplina y respeto por el recipiente
de su ciencia, no importa si es pobre o rico, si es ignorante o
instruido, si está en la flor de su edad o en los extremos
de la vida. Cada actor debe funcionar de acuerdo a su
conocimiento y experiencia. Estos y muchos más son los
principios que llevarán al trabajador de la salud a
dispensar una atención de calidad. Por ello es que estamos
discutiendo cómo hacer una verdadera reforma de la salud.
Reconocemos que el listado puede ser incompleto pero ya es
hora que la población se entere no solamente de lo
mucho que hay que hacer sino, fundamentalmente, cómo y por
qué hay que hacerlo.

El autor trabajó como cirujano pediatra 22
años en los Estados Unidos y 17 en el Perú,
habiendo regresado tres veces a la patria. La presentación
de algunas experiencias de niños peruanos tratados, con el
permiso y cooperación de los padres y de los pacientes
mismos, ya adultos, permitirá graficar atenciones de
calidad, gracias a enseñanzas recibidas en Rochester y
Detroit, pero creemos que cualquier colega que hubiera tenido la
fortuna de recibir la misma oportunidad, habría superado
con toda probabilidad los resultados a ser revelados. Lo
más importante es apreciar las angustias y el
heroísmo de tantos padres que nunca abandonaron la
esperanza de recuperar la salud de sus retoños. Al cabo de
tantos años, vuelto definitivamente al país, no
puedo esconder lo vivido ni dejar de alzar la voz para que el
pueblo tenga una atención de salud de primera
calidad.

CAPÍTULO IX

Perforación
del estómago por atropello
automovilístico

Una tarde de Julio, acabado su almuerzo, un niño
de 4 años atraviesa corriendo una avenida para comprar
galletas en la esquina. Sus padres vivían como cuidadores
de un terreno vacío rodeado de un muro de ladrillo. De
pronto, un auto del entorno de la presidencia de la
república no puede evitar el accidente y el niño es
llevado a un hospital militar cercano. El trauma abdominal
resultó en una perforación del estómago y el
pequeño fue operado esa misma tarde. Tres semanas
después, un joven médico que me conocía toca
la puerta de mi casa y me solicita que vea al niño. Luego
de tres operaciones, tenía orificios del estómago,
intestino delgado e intestino grueso que abocaban a la piel y dos
heridas abdominales infectadas. Le dije que yo era consultor de
otro hospital de las fuerzas armadas y que gustosamente lo
atendería allí. Hacía tres años que
había regresado al Perú por primera vez. El
presidente de la junta militar ordenó el traspaso y el
7-7-77 conocí a Miguelito. La foto omite presentar las
heridas abdominales por consideración al lector no
médico y esto observaremos en adelante. Nosotros, como
ustedes, sufrimos al imaginar el tormento experimentado por este
niño.

La evaluación claramente indicaba evitar otra
operación abdominal que sin duda el pacientito no
habría podido tolerar. A la gran desnutrición,
teníamos que manejar las complicaciones producidas por las
fístulas del estómago y los intestinos. Era el
momento de iniciar una alimentación total por vía
intravenosa en un niño peruano. Recordemos que Dudrick y
Wilmore, en Filadelfia, presentaron esta técnica al mundo
científico en 1968. Tuve la suerte de aprenderla en
Rochester y practicarla en Detroit. No solo podríamos
introducir las proteinas tan necesarias para reparar los tejidos,
sino tambien lograr el cierre de al menos dos fístulas,
pues esta técnica disminuye el flujo de los
líquidos producidos por el estómago, el intestino,
la bilis y el jugo del páncreas.

El único problema era que aparentemente esta
técnica no se empleaba en el Perú por ese entonces.
Nos fuimos a los laboratorios nacionales y conseguimos los
ingredientes, que fueron mezclados por nuestras enfermeras,
insertamos un tubito (llamado catéter) a una vena grande
(llamada cava) y la nutrición intravenosa fue iniciando su
milagrosa mejoría. Como no habían unidades de
cuidados intensivos, utilizamos un rincón de la espaciosa
sala de recuperación del hospital y con el concurso de
amorosas y excelentes enfermeras, colegas, laboratoristas y hasta
un concienzudo personal de limpieza, todos asistimos a una lenta
pero segura recuperación de Miguelito, que poco a poco fue
cambiando su asustada y doliente mirada por una expresión
de bienestar y confianza por esa gente que con tanto
cariño le prodigaba sus cuidados. Las heridas
lucían mejor cada día, las fístulas
comenzaron a cerrar, el dolor iba desapareciendo.

Así llegó el tiempo en que solo faltaba
cerrar la fístula del colon (intestino grueso). Le
explicamos a él y a sus padres y lo llevamos a sala de
operaciones. Luego de un par de horas de anestesia, la
intervención quirúrgica se completó con
éxito y nuestro Miguelito volvió a su rinconcito de
recuperación.

Las dos últimas fotos muestran una barriguita con
cicatrices ya sanando y sin más dolor y a un niño
juguetón la mañana de Noviembre en que
volvió a la morada de sus padres.

Durante la Navidad, visitamos a Miguelito y le llevamos
presentes, lo cual repetimos al año siguiente, ya que el
terreno seguía sin construir y Miguelito nos
recibió con esa sonrisa de un niño que había
recuperado su salud gracias a la medicina americana, practicada
por un grupo de peruanos.

Con la llegada de la democracia, el dueño del
terreno construyó su casa y al volver a USA lo
perdí de vista. Hasta hoy me pregunto ¿que
será de Miguelito? Ya debe tener 40. Dios quiera que se
haya convertido en un hombre de bien y que sea feliz.

CAPÍTULO X

Acalasia del
esófago

Una mañana veraniega me encontraba mirando placas
radiográficas en un hospital chalaco cuando una me
llamó poderosamente la atención. Pregunté
cuál era el diagnóstico y me contestaron "ah, ese
es un raro caso de atresia del esófago con fístula
esófago-gástrica". Ver radiografía con tres
vistas.

La primera vista muestra contraste en el
esófago que está dilatado y aparentemente termina
en una forma de palito de tambor. Una marca negra muestra la
porción superior del estómago que apenas tiene
contraste y que llega de arriba por un hilo de
comunicación que se muestra con flechitas amarillas en las
otras dos vistas.

Estábamos, pues, ante una severa
obstrucción a nivel de la unión del esófago
con el estómago.

Ahora bien, lo que estamos viendo es algo raro (lo
único que estamos de acuerdo con el diagnóstico
anterior), pero no por falta de desarrollo del esófago (o
atresia, del griego a=sin tresis=lumen), sino por un tubo
muscular muy grueso al final del esófago. Esto origina la
dilatación del esófago por arriba de la estrechez,
mientras que el "palito de tambor" es como un chupo de una llanta
por la presión en la zona. Ese globito se llama
divertículo epifrénico, que es un añadido al
problema principal, llamado Acalasia del
Esófago.

Pregunté dónde estaba la paciente, pues me
enteré que era una niña de 12 años. Me
contestaron que estaba saliendo de alta a su casa. Salí
corriendo al piso indicado y noté que los padres y la
niña estaban saliendo por la puerta con dirección a
la calle. Los detuve, los llevé a un sitio aparte, me
senté con ellos y pregunté qué molestias
tenía su hija. Los padres me dijeron que hacía 7
años que ella tenía dificultades para alimentarse y
vomitaba cada día más. Su peso era 17 kilos y su
talla 121 cm. Debido a sus "ojos saltones" les dijeron que
podría sufrir de la tiroides pero que lo de los
vómitos era "de nervios" y los padres la castigaban con
frecuencia. Tomé un papel, les hice un dibujo explicativo
y les escribí el diagnóstico de ACALASIA DEL
ESÓFAGO CON DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO. Luego
les expliqué que con una operación se podía
curar a la niña. Los padres no sabían si reir o
llorar.

Las siguientes fotografías muestran:

a) La niña antes de ser operada que, a sus 12
años de edad, solo pesaba 17 Kilos y medía 121
centímetros.

b) Durante la operación, donde ingresamos a su
tórax izquierdo para abrir la zona engrosada del
esófago, como se hace con un libro, liberando la
obstrucción.

c) La radiografía post operatoria y d) la
niña, siete meses después, con notable aumento de
peso y talla.

La operación se hizo a través del
hemitórax izquierdo. A los dos días, la niña
empezó a comer con gran apetito y nunca más tuvo
náuseas o vómitos. Salió de alta a los 6
días.

La vimos una vez más, nueve meses después.
Iba bien en el colegio y seguía creciendo y ganando peso.
Los padres sonreían complacidos.

CAPÍTULO XI

Aganglionosis
congénita

Paul nació en el Norte un Setiembre de 1977 con
una enfermedad que ocurre una vez por cada 5,000 nacimientos. La
enfermedad usualmente compromete el recto y una porción
final del colon o intestino grueso. Hay ausencia de nervios y el
intestino se contrae y no funciona bien, originando severos
cuadros de estreñimiento. Cuando Paul comenzó a
vomitar comenzó un calvario del que me enteré
varios años después.

A fines de 1986 yo me encontraba trabajando en Dallas,
Texas. Por entonces recibí una carta de un pedagogo
chiclayano en la que me presentaba el caso de su menor hijo a fin
de que pueda algún día dispensarle tratamiento. Le
dije que ese verano yo viajaría a Lima a casa de mis
padres y con gusto hablaría con él. En Marzo de
1987 volé a Lima. Al salir del aeropuerto mi reloj marcaba
las 6am. Abrazando a mis familiares que me fueron a recibir,
noté la presencia del joven maestro acompañado de
un simpático niño de 9 años. Habían
viajado toda la noche desde Chiclayo, llegando al terminal
hacía una hora, tomando entonces un taxi para darme el
encuentro en el mismo aeropuerto. Conversando horas más
tarde, examiné al niño y lo encontré que
tenia una colostomía a nivel del colon transverso,
practicada en el norte 10 meses atrás.

Historia clínica tomada en
Miraflores

Al nacer presentó falta de expulsión de
meconio (primera deposición), vómitos,
distensión del abdomen y desnutrición. Durante dos
meses, los pediatras consultados tanto en Chiclayo como en
Trujillo no atinaron a asegurar un diagnóstico a los
padres. En esta última ciudad, a los 4 meses de edad, le
extirpan 19cm de colon distendido (normal, es decir con
células ganglionares normales) y unen un segmento
ganglionar (arriba) con el segmento aganglionar anormal (abajo).
Ver dibujo explicativo:

Colon con cambios por la aganglionosis. Lo anormal es
el colon contraído. En la operación, se le
extirpó el colon dilatado y se unieron los cabos, dejando
el segmento contraído, agangliónico.

Lo que se hace en estos casos es construir una
colostomía en la parte baja del intestino distendido y
esperar unos meses para extirpar el colon agangliónico
(sin células ganglionares) y reconectar el colon normal a
la región anal.

El resultado de la primera operación de
Paúl fue que la unión se rompió y le
sobrevino una peritonitis que tuvo que ser tratada de emergencia
con una colostomía en medio de una infección
generalizada. El diagnóstico aún era
desconocido.

14 meses después, en Marzo de 1979, le cierran la
colostomía y le unen nuevamente el colon. Al cabo de 18
meses de experimentación, lo habían dejado con la
enfermedad original y con el estreñimiento severo de
antes. Ante esta triste situación, los padres llevan a su
niño a Lima, siendo visto en cuatro conocidos nosocomios,
sin tener otro tratamiento que dieta, enemas, supositorios y
sondas. Así estuvo durante siete largos años hasta
que en Mayo 1986 le sobrevino una severa enterocolitis que es
mortal con frecuencia. Esto sucedió en Chiclayo, donde un
joven cirujano le salvó la vida durante siete días
de cuidados intensivos, seguidos -muy adecuadamente- por una
nueva colostomía, esta vez en el colon transverso y ya con
un diagnóstico más preciso. De este colega
salió el consejo de buscar auxilio en los Estados
Unidos.

Continuando evaluación in Lima

Como por ese entonces no existían bolsas de
colostomía en el Perú, durante los últimos
10 meses, el cuidado cotidiano en casa consistía en
apósitos de tela que eran mudados varias veces al
día por la naturaleza líquida de las excretas en la
parte alta del colon. Como la mayoría de las aganglionosis
solo afectan la parte baja del colon, indiqué un estudio
radiográfico que fue hecho por uno de mis ex profesores de
radiología con su acostumbrada y depurada técnica.
El estudio confirmó nuestras sospechas que la
colostomía podría haber sido baja y no alta, si
bien fue hecha en una situación semi-emergente. Fue
así que decidimos acometer el problema en dos tiempos
operatorios, uno primero en Chiclayo, para bajarle la
colostomía al sigmoides (nivel bajo) y el segundo y
definitivo en Dallas. Así, sus excretas serían
sólidas y el manejo en casa sería más
sencillo, mejorando la calidad de vida del niño, que ya
asistía al colegio.

Tratamiento en dos tiempos

En Agosto de ese mismo año, volví a
Trujillo a un congreso médico, alquilé un auto y
viajé a Chiclayo. En el hospital local y bajo anestesia
general, cambiamos la colostomía del transverso al
sigmoides y Paúl salió de alta a los pocos
días. El manejo de su higiene mejoró
substancialmente.

Finalmente, en Febrero de 1988, llegó el tan
ansiado día de la operación definitiva. El profesor
y su hijo llegaron a Dallas, habiendo superado incontables
contratiempos. Una operación de seis horas le
devolvió la salud y cuatro días después su
intestino empezó a funcionar normalmente. A los seis
días salió del hospital y la siguiente semana
retornó a su caluroso Chiclayo. Todo este tratamiento no
costó un centavo, por gestiones especiales.

Testimonio paterno

El padre, ahora abogado y maestro universitario,
encabeza sus comentarios con todo derecho: "Historia de una
neglicencia médica, producto del subdesarrollo en el
Perú". Y escribe:

En setiembre de 1977, nace un niño llamado
Paúl, en la ciudad de Chiclayo, Perú, segundo hijo
de dos profesores. Desde su nacimiento se observa la no
expulsión de meconio, distensión abdominal, no
poder expulsar gases, dificultad para defecar y signos de
desnutrición, motivo por el cual acudimos a pediatras del
medio, quienes auscultaban y solicitaban placas
radiográficas y nos daban diagnósticos inciertos,
tanto en Chiclayo como en Trujillo, hasta que un Diciembre de
1977 tuvo que ser internado de emergencia sin llegar a un
diagnóstico real. Es así como comienza la tragedia
por la incapacidad médica del país. Hasta que un
cirujano de adultos, considerado maestro universitario en
Trujillo fue quien decide hacer la primera operación de
Paúl (Enero 1978), a sus cuatro meses de edad, extirpando
19 centímetros de colon, que negligentemente extirpa la
parte abalonada, dejando la parte estenosada. Es decir, el
"maestro" había operado a la inversa, ya que a las 48
horas, al hacer curaciones el mismo maestro, encontró
distensión abdominal y, al sacar un punto de la herida, se
produce una evisceración (herniación de los
intestinos) y tuvieron que intervenirlo de emergencia,
dejándolo con una colostomía temporal, con orificio
de salida de los dos cabos. Durante el tiempo que estuvo con la
colostomía -14 meses- ganó peso y se
recuperó bastante. Hasta esa época
desconocíamos de la enfermedad y confiábamos en la
calidad de los profesionales de Trujillo.

En Marzo de 1979, a los 18 meses de edad, fue
intervenido por tercera vez, para cierre de su colostomía
en Trujillo, con el mismo cirujano, quien nos aseguró que
nuestro hijo iba a quedar sano y que no era necesario trasladarlo
a Lima. Pero su petulancia, pedantería y vanidad, le
impidieron realizar los estudios necesarios, ni biopsias previas,
dejando un segmento aganglionar estenosado, producto de la
mediocridad del cirujano.

Frente a esta triste realidad, nuestro hijo ya
tenía tres operaciones y había quedado como si no
le hubieran practicado ninguna, porque seguía con el
problema original, es decir, que habían cometido el error
más grande de la cirugía, mutándole medio
intestino, invalidándolo y traumatizándolo de tal
forma que uno no se puede imaginar y más aún
encubriendo su error los pediatras y cirujanos de dicho
nosocomio.

Esta situación nos impulsó a trasladarlo a
cuatro hospitales de Lima, los más mentados, pasando por
una centena de médicos supuestamente especialistas, pero
que no practicaron ninguna operación, quizá por
temor a un nuevo fracaso, o por la condición en que se
encontraba nuestro hijo. Por espacio de 8 años vivimos el
problema latente, consultando a médicos y hospitales,
llevando nuestro hijo una vida aparentemente normal,
valiéndose de un sinnúmero de medios para
mantenerlo con vida: dieta rígida, supositorios, enemas,
tacto rectal, sondas, etcétera, sin lograr ningún
resultado positivo.

En Mayo de 1986, hace la complicación más
grave descrita en esta enfermedad, a saber septicemia
generalizada por colitis bacteriana o megacolon tóxico,
hecho que motivó que lo internaran por siete días
en una unidad de cuidados intensivos de Chiclayo, siendo de
pronóstico grave y reservado. Superado transitoriamente
este cuadro, en Junio de 1986, se le practica la cuarta
operación de emergencia, dejándolo con
colostomía transversal derecha, gracias a un estudio
exhaustivo de un cirujano pediatra en Chiclayo, quien fue el
único cirujano sincero, que nos alertó de lo
delicado del caso y que debía ser tratado en un centro de
mayor experiencia en cirugía, recomendándonos
viajar a los Estados Unidos, proporcionándonos el nombre
del cirujano, autor de este libro.

Como padres, viendo la magnitud del problema, hicimos
todas las gestiones necesarias para sacarlo del país,
venciendo múltiples dificultades económicas,
administrativas, celo y vanidad profesional de nuestros
médicos jerárquicos del país. Así, en
Dallas, se nos devolvió la vida, la salud y la felicidad
de Paúl, que hoy tiene 37 años de edad y dos
hermosos vástagos, es psicólogo y maestro y se
desempeña con gran liderazgo entre los jóvenes de
su comunidad.

En calidad de padre, llevo latente el recuerdo del
sufrimiento y dolor de todo lo acontecido por más de dos
lustros, producto de la mediocridad, ineficiencia,
improvisación, vanidad y mala planificación de la
educación, en donde todos los días siguen
suscitándose hechos insólitos por falta de
preparación médica, falta de ética
profesional, en un país donde todos somos indolentes al
dolor y sufrimiento humano, en donde todos los días se
conculcan y vulneran valores, mientras nuestra sociedad se va
deshumanizando.

Espero que este episodio de salud, sirva de mensaje para
que nuestros gobernantes y políticos se iluminen, cambien
y tomen como punto de partida este libro, para iniciar una
verdadera Reforma de Salud en el Perú y se deje de
traficar con la salud del pueblo.

CAPÍTULO XII

Malformación
anorectal baja

Hace 9 años atendí a un bebe de 9
días de edad en mi consultorio.

Nació en una clínica local con buen peso y
al parecer, no presentaba apertura anal. El paciente fue referido
a un centro especializado donde al día siguiente le
practicaron una colostomía. Los padres venían por
una segunda opinión, motivados por unos amigos cercanos a
cuyo hijo yo había tratado a poco de nacer. Al día
siguiente de haber operado al niño, sus médicos
notaron que salía meconio (primera deposición) por
un pequeño orificio anal. El quinto día de vida fue
dado de alta.

Al examen el bebe presentaba un pequeño
engrosamiento anal conocido como "asa de balde" (bucket handle de
la literatura anglosajona) que usualmente aparece con
malformaciones anales bajas y, por lo tanto, no requieren de una
colostomía. Además, presentaba un orificio
fistuloso por donde drenaba meconio. (ver fotos).

Es evidente que además de las observaciones ya
explicadas, a este bebe no se le practicó un examen
radiográfico simple llamado invertograma, el que a las 24
horas de edad muestra la progresión del aire del recto muy
cerca de la piel que cubre el ano de estos pacientitos.
Así, se hubiera evitado la colostomía. El manejo
inicial no fue, pues, un ejemplo de atención de
calidad.

Hechas estas explicaciones a los padres del paciente,
hicimos más tarde un estudio radiográfico que
demostró que el recto estaba a 15 milímetros de la
zona anal.

A las 6 semanas de edad hicimos la corrección del
defecto por un pequeño abordaje sacro-perineal y 2 meses
después cerramos la colostomía. Seis meses
más tarde, todo volvió a la normalidad y el
niño crecía sin más
contratiempos.

En la actualidad Eduardito es la alegría de la
familia.

Testimonio de los padres

Con mucha ilusión esperábamos la venida de
Eduardito, no solo nosotros sino toda la familia. Cuando
nació fue una emoción indescriptible pero no
completa, pues a las horas nos enteramos de la enfermedad que
padecía y que en ese momento no supieron
describirla.

A horas de nacido y con el frío intenso de julio
en Lima, lo llevamos en ambulancia a un centro especializado para
que le hicieran su primera operación. El doctor de la
clínica nos recomendó a un "colega". Con la
desesperación y preocupación, aceptamos que lo
operen bajo las condiciones descritas. Sin embargo, nos dimos con
la ingrata sorpresa que el doctor que lo operó no hizo lo
correcto, tanto personal como profesionalmente, exigiendo incluso
pagos adicionales al regular. Más aún, la
colostomía fue mal hecha, pudiendo evitarse las tres
operaciones que le practicaron a Eduardito. Además, nunca
se le hicieron los exámenes correspondientes para
determinar la magnitud de la malformación ano rectal, lo
cual nos enteramos más tarde.

Buscamos una segunda opinión a través de
unos amigos y le contamos el caso. Su profesionalismo y
cariño nos devolvió la ilusión y la
tranquilidad, aquélla que experimentamos al nacimiento de
nuestro bebe. Las dos operaciones siguientes fueron muy
exitosas.

Hoy en día, Eduardito tiene 9 años y es un
niño feliz, no tiene ningún problema y nos llena de
alegría todos los días y cada segundo de nuestras
vidas.

CAPÍTULO XIII

Atresia de
esófago

Un día de Mayo del 2007 recibí una llamada
de larga distancia mientras hacía compras en un
supermercado. Era mi primo cirujano de Dallas. Lo había
telefoneado nuestra sobrina de Alemania porque tenía una
amiga que acababa de recibir una angustiosa llamada de su hermana
en Lima, pues su hijito de 6 semanas de edad había sido
operado en un hospital de la capital y hacía 3 días
que no cesaba de vomitar. Su cirujano le había dicho que
no podía hacer nada más y que fuera al Hospital del
Niño. Mi primo me contaba que el paciente nació con
atresia del esófago (falta de desarrollo de una
porción del esófago). Me comuniqué con
Verónica, la mamá del pequeño Andrés
y le pedí que fuera al único hospital donde puedo
atender casos complicados gratuitamente. Una radiografía
mostraba una severa obstrucción del esófago y
había una falta de aire de la parte superior del
pulmón derecho, lo más probable por
aspiración de la leche que no podía ingerir. (ver
figura).

Al día siguiente le hicimos una operación
de emergencia. Con el niño de 6 semanas ya anestesiado por
un excelente médico peruano, pasamos un tubo al
esófago para dilatar la estrechez, usando un balón
especial traído de los Estados Unidos, luego de pasar una
guía especial de alambre fino estéril. Las figuras
siguientes muestran la dilatación de la
estrechez.

Se aprecia la guía de alambre que llega hasta
el estómago, a través de la cual se inserta el
balón que se infla con un líquido de contraste y
nos permite ver cómo se va dilatando la estrechez. Este
método lo empleábamos en los Estados Unidos desde
1986.

La complejidad de este caso no nos permite explicar
todos los pasos seguidos para lograr la curación
definitiva de Andresito. El paciente había tenido una
apertura (llamada dehiscencia en términos médicos)
de la unión practicada en la primera operación, que
motivó una segunda cirugía de emergencia,
dejándolo con una severa estenosis del esófago,
apenas pasando leche al estómago. Solo su madre, que nunca
se apartó de su lado sabe del amoroso cuidado de un grupo
de profesionales peruanos que, aplicando técnicas
desarrolladas en el mundo moderno, ofrecieron a Andresito una
atención de calidad para recuperarlo de otro tipo de
atención que queremos reformar. El niño
salió de alta en 9 días.

Un mes después de la dilatación con
anestesia, tomamos una radiografía que muestra un
esófago normal, con buen pasaje de la sustancia de
contraste al estómago (ver figura).

Rx de contraste. Esófago
normal.

Luego de cumplir dos años de edad, Andrés
y su madre me hicieron el honor de visitarme en mi casa. Me
trajeron una torta y me contaba Verónica que su
engreído comía de todo. Hoy ya tiene 6 años
y la Virgencita del Morro nos lo sigue cuidando.

Testimonio de la mamá de
Andresito